Скачать 173.43 Kb.
|
Ф КГМУ 4\3-04\02 ИП №6 УМС при КазГМА От 14 июня 2007г. Қарағанды мемлекеттік медицина университеті Ішкі аурулар пропедевтикасы кафедрасы ДӘРІС 4 Тақырыбы: «Ішкі аурулар клиникасындағы жедел жағдайлар». Кредит: 2 Пәні: PVBSDT 2211 «Ішкі аурулар пропедевтикасы және терапиядан мейірбикелік іс»Мамандығы: 051101-«Мейірбике ісі» Курс: 2 Уақыты: 50 минут Құрастырушы: доцент м.а. Сулейменова Ш. Б. Қарағанды-2011ж Тақырыбы: «Ішкі аурулар клиникасындағы жедел жағдайлар». Дәрістің мақсаты: Терапевтік тәжірибедегі жедел жағдайлар кезіндегі жедел жәрдем көрсетудің клиникасы және алгоритмімен студенттерді таныстыру. Дәріс жоспары:
Кіріспе. Тақырыптың өзектілігі: Мейірбикелер тәжірибесінде жедел жағдайлар жиі кездеседі. Оған гипертониялық криз, бронх демікпе ұстамасы, сол қарынша жеткіліксіздігі кезіндегі тұншығу, анафилактикалық сілейме жатады. Мейірбикелер әлдебір манипулияцияны орындағанда, сондай-ақ кезекшілік кезінде, қасында дәрігер болмағанда жедел жағдайлардың симптомдарын айқындап алуы керек. Дәрігерге дейінгі жәрдем науқастың жағдайы сын сағатта немесе жедел жағдайда тұрғанына диагноз қойылған бірінші минуттан бастап көрсетілуі керек. Бәрінен бұрын мейірбикелер минут тіпті секундпен таласып, өз уағында қажетті жәрдемді көрсетуі керек. Студент білуге тиісті:
I. ГИПЕРТОНИЯЛЫҚ КРИЗ Гипертониялық криз – клиникалық синдром. ГБ немесе симптоматикалық АГ кенеттен басталуымен және жедел күшеюмен сипатталады, артериялық қысым жылдам жоғары шекке жетеді, ми, жүрек қан тамыр және жалпы вегетативті бұзылудың субъективті және объективті көріністері байқалады. Гипертониялық криздің диагностикалық өлшемі (науқастың шағымы):
Қараудың көрсеткіштері:
Клиникалық тұрғыда. Сондай-ақ тұтас өнімді жәрдем беру мақсатына лайықты ГК екі топқа бөліну керек (Gifford et al., 1991; N.Karlan, 1994): Криздің I типі – АҚ бір сағат ішінде төмендетуді талап етеді (қарқынды емдеу бөлімінде ауруханаға жатқызу көрсеткіші: жедел қолқаның диссекциясы, жедел орталық жүйке бұзылысы, жедел жүрек бұлшық етіне қан жетіспеу, гипертониялық энцефалопатия, ОНМК, эклампсия, феохромоцитома). Криздің II типі – АҚ 12-24 сағат ішінде төмендетуді талап етеді: жоғары диастолалық гипертензия (>130 мм с.б.) асқынусыз; гипотензивті дәрілерге сезімталдығы анық синдром; жүйелік СКД кезіндегі бүйректік криз. Бұдан сырт, орталық гемодинамикаға байланысты ажыратылады (А.П. Голиков и соавт., 1985): гиперкинетикалық криз, гипокинетикалық криз және криздің эукинетикалық типі. Гиперкинетикалық криз – систолалық АҚ кенет жоғарылауымен сипатталады – жылдам дамиды, салыстырмалы жеңіл өтеді, анық вегето қан тамырлық бұзылумен бірге жүреді. Криз уақытында систолалық және пульстік қысым жоғарылайды, қанның минуттық көлемі, веналық қысым және қанағысының жылдамдығы көрнекті артады. Жалпы шеткері қан қарсылығы артпайды, керісінше төмендеуі мүмкін. Криз әдетте 1 – 3 сағатта аяқтайды, бұл кезде зәр бөлінуі көбейеді. Мұндай криз ГБ (I, IIА) ерте сатысында кездеседі. Оның негізгі симптомдары: көзалдында "шіркей" байқалады, бастың ауырсынуы, жүрегі айну және құсу, қозу, діріл, ыстықтау, кейде зәрдің көбеюі. Гипокинетикалық криз ертеден гипертониямен ауыратын науқастарда кездеседі, оның симптомы біртіндеп дамиды; диастолалық қысымның жоғарылауымен сипатталады және көрнекті ұзақ өтеді, ол ишемиялық инсульт тудыруы мүмкін. Эукинетикалық криз систолалық, диастолалық АҚ жоғарылауымен сипатталады, әсіресе диастолалық қысымның жылдам жоғарылауы, көрнекті ауыр өтеді. Милық симптом басты орында тұрады: бастың ауырсынуы, айналуы, ұйқышылды, жүрегі айну, құсу. Көрудің бұзылуы да жиі кездеседі. Қанның минуттық көлемі және веналық қысым көп жағдайда өзгермейді. Шеткері қан қарсылығы жоғарылайды. Мұндай криз ГБ IIБ және III сатысындағы науқастарда кездеседі. 3-5 күн жалғасады, тажтәрізді жеткіліксіздік, сол қарыншалық жеткіліксіздік және ми қан айналысының бұзылысы байқалады. Қайтымсыз қауіп факторы: жас (жасы қанша үлкен болса, қауіпте сонша жоғары болады), жыныс (ер), нәсіл (қара), тұқым қуалаушылық. Қайтымды қауіп факторы: семіздік (қан тамыр ішілік көлем ұлғаяды), атеросклероз (тарылған қан тамырдың қан қысымы артады), темекі шегу (никотин қан тамырды тарылтады), тұзы мол тамаққа бейімділік (натрий суды ұстап айналымдағы қан көлемін арттырады), алкоголь қабылдау (плазмадағы катехоламин мөлшері жоғарылайды), эмоциональды стресс (симпатикалық жүйке жүйесін ынтыландырады). Клиникалық көрінісіне қарай үш түрге бөлінеді: 1) астматикалық – АҚ жылдам жоғарылайды, сол қарыншалық жетіспеушілік, жүректік демікпе ұстамасы, ал ауыр жағдайда мидың ісінуі байқалады. 2) ангинозды – АҚ кенет жоғарылаған фонында жүректік демікпе ұстамасы стенокардия және миокард инфаркті дамиды. 3) аритмиялық – кенет тахикардия пайда болады, пароксизмальды тахикардия немесе трепетанды жүрекшенің себебінен болуы мүмкін. 4) эпилептиформалы (тартысу) түрі ЕМДЕУ. Гипертониялық кризді емдеудің міндеті көп жағдайда артериялық қысымды қалыпты жағдайға жеткізу емес, артериялық гипертензия деңгейін субнормалды деңгейге жеткізу (150 - 170/95 - 100 мм с.б. ). АҚ жылдам төмендету мидың, таж артериясының және бүйректің қан айналысын төмендетуі мүмкін. АҚ қалпына келтіру жүкті әйелдердің кеш токсикозы, балаларға, қолқа қабатының жыртылуы бар АГ науқастардың көрсеткіші. МЕЙІРБИКЕЛІК ҚАТЫСУ.
Гипертониялық криздің I типінде науқастың жағдайы дәрі қабылдауға жарайды, дәрі қабылдағаннан кейін 1-2 сағаттан кейін қан қысымы төмендейді. Резерпин 1-2,5 мг. бұлшық ет ішіне береді. Қажет болғанда 4-6 сағаттан кейін қайталауға болады. Жалпы мөлшері тәулігіне 5 мг. аспау керек. Өнімі жақсы 80 мг. фуросемидпен резерпин комбинациясы. Немесе резерпин + этакрин қышқылы 100 мг.. Дибазол 6-12 мл. бұлшық ет ішіне немесе көктамыр ішіне беру керек. Гипертониялық криз II типінде 10-15 минут ішінде АҚ төмендету және гиповолемияны, мидың ісінуін жою керек. Осы мақсатпен 0,15-0,3 мг. клофелинді көк тамыр ішіне енгізу керек. 10-15 мин. өнімі көрінеді, қажет болғанда 1-4 сағаттан кейін қайталауға болады. Клофелин норадреналиннің босауын тежейді, оның әсері ганглиоблокатор тектес. Үлкен және кіші қан айналымындағы қан тамырдың тонусын тез және күшті төмендету үшін ганглиоблокатор – бензогексон және пентаминді АҚ бақылау астында қолдану керек. пентамин ертіндісін 0,5 мл 5%, 20 мл.көктамырдан енгізу керек, изотоникалық натрий хлор ертіндісіне қосып көк тамырдан беру керек. Бұлшық ет ішіне беру үшін пентамин 1 мл.-лік 5%-тік ертіндісін қолдану керек. Бұлшық ет ішіне қабылдайтын пентаминнің гипотензивті өнімін дроперидол 1-3 мл 0,25% ертіндісін бұлшық ет ішіне беру арттырады. Ганглиоблокаторды әсіресе сол қарыншалық жетіспеушілік дамыған кезде қолдану керек. Арфонад (триметафан, камсилат) - ганглиоблокатор, жоғары қан қысымын тізгіндеу қиын болғанда және ми ісінуі байқалғанда шұғыл түрде қан қысымын төмендету үшін қолданылады, 500 мг арфонаданы 500 мл. 5% глюкоз ертіндісіне қосып көк тамырдан тамшылатып береді, минутына 30-50 тамшыдан бастап, тиісті нәтижеге қол жеткігенге дейін120 тамшыға дейін көбейтуге болады. Гиповолемияны және ми ісінуін жою үшін диуретиктер жақсы көмек көрсетеді. Оларды жоғарыда көрсетілген дәрілермен бірлікте парентеральді жолмен қолдануға болады. Гипертоникалық кризді тізгіндейтін басты препараттардға нитропруссид натрий (артериалық және орталық веналық қысымды төмендетеді) және нифедипин (шеткері артериялардың тонусын төмендетіп, шеткері қан тамырлардың қарсылығын азайтады, таж тәрізді қан айналымды жақсартады) жатады. Нитропруссид натрий АҚ мұқиятты бақылау астында минутына 0,5 мкг/кг мөлшермен қолданылады. кейбір науқастарға нифедипинді тіл астына 10-20мг беру тез және жақсы гипотоензивті әсер көрсетеді. 10 мг нифедифинді бір рет қолданғанда систолалық және диастолалық қысымды 25% төмендететеді. Тахикардия байқалғанда нифедипин мен анаприллинді қосып қолданады. Жеткілікті, бірақ қысқа уақытқа АҚ төмендету үшін верапамил арқылы да жетуге болады. Верапамильді көк тамырдан берудің қарсы көрсеткіші р-адре-ноблокатормен емдеуден кейін. Егер өкпе ісінуінің қаупі немесе дамуы болса көктамырдан қосымша нитроглицерин беруге болады. Гипертонилық криз, жедел сол қарыншалық жеткіліксіздікпен асқынғанда ганглиоблокаторы - 0,5 -1 мл 2,5% бензогексон ертіндісін, 0,5 - 1 мл 5% пентамин ертіндісін қолданып тізгіндеуге болады. Гипертониялық криздің нейровегетативті түрінде клофелинді 0,5 - 1 мл 0,01% ертіндісін 10 - 20 мл физиоертіндісіне қосып беруге болады. Өнімі болмағанда — көктамырда лазикс беріледі. Гипертониялық криздің су-тұз (ісіну) түрінде диуретиктер арқылы тізгіндейді (нифедипин фонында). Эпилептикалық (тырысқақ) түрін нитропруссид натримен және лазикс (80 мг тамыр ішіне) немесе магний сулфатымен (20 мл 25% ертіндісін көк тамырдан баяу беру внутривенно медленно) емдейді. Криз кезеңінде науқас қолданатын гипотензивті дәрілердің барлық түрінің мөлшерін арттырып қолданады. II. АНГИНОЗДЫ ЖАҒДАЙ СТЕНОКАРДИЯ Науқастың шағымы:
Қарау көрсеткіштері:
МЕЙІРБИКЕЛІК ҚАТЫСУ:
Миокард инфаркты Науқастың шағымы:
іш, тіс ауырсынуы мүмкін. Қарау көрсеткіштері:
Мейірбикелік қатысу:
Дайындау:
Ескерту:
Жедел сол қарнышалық ЖЖ диагностикасы
Жүргізген ем өнімсіз болған кезде, өкпенің ісінуі артады, АҚ төмендейді, бұл жасанды тыныс алдырудың көрсеткіші. Өкпенің ісінуін тізгіндегеннен кейін науқасты қарқынды терапия немесе жан сақтау бөліміне жатқызу керек. Өкпе ісінуін басудың өлшемі: — тыныс алу жиілігі минутына 22-26 дейін төмендеу; — көпіршікті қақырық жоғалу; — өкпеден естілетін ылғалды сырылдың жоғалуы; — көгеру азаю; — науқасты шалқасынан жатқызғанда өкпе ісінуінің қайталануының болмауы; — гемодинамиканың тұрақты күйге келуі. Науқасты тасымалдаған кезде басын жоғары көтеру керек. Слайд 6. Жедел сол қарыншалық жеткіліксіздігі кезіндегі жедел жәрдем берудің алгоритмі ![]()
Жүрек демікпесінің клиникасы типтік сонымен бір уақытта әртүрлі. Науқас инспираторлы тұншығуға шағымданады. Олар төсекте отыру күйіне ауысады. Тыныс алу жиілігі минутына 30 – 35 ретке дейін жетеді. Тыныс шуылды, тыныс әрекеті науқастың күшімен орындалады. Науқас бозарған, акроцияноз болуы мүмкін. Арық науқастардың мойын, жүрек аймағында тамыр пульсациясы көрінеді. АҚ мүмкін жоғарылайды, қалыпты немесе төмендеген болады. Өкпенің барлық аймағында дыбыс қатаяды, әртүрлі дыбысты, шашыраңқы сырыл, өкпе ісінуінде бастапқы уақытта ұсақ-, ортакөпіршікті сырыл, сосын ірі көпіршікті естіледі: өкпенің ортаңғы төменгі бөлігінде тыныс алу «су қайнағандай», алқызыл көпіршікті қақырық бөлінеді. Дәрігерге дейінгі жедел жәрдем науқасты отырған күйге келтіру, аяғын таңғышпен таңу. Систолалық АҚ 90 мм. с.б. төмен болмаған науқастарға тіл астына нитроглицирин беру, әр үш минут сайын бір таблетка. Науқасқа аяғын ыстық суға малуды ұсыну. Науқастың шағымы:
Қарау көрсеткіштері:
Мейірбикелік қатысу:
Демікпелік күй Демікпелік күй – бұл бронх демікпесі бар науқастардың ағзасының жаңа сапалық жағдайы, оны пайда қылатын негізгі патогенетикалық механизмі бронхоспазм, шырыш қабатының ісінуі, гиперсекреция және β2 – адернорецепторының толық блокадасы, айқын гиперкапния, гипоксемия және жедел өкпелік жүрек синщдромы. Демікпелік күй үш сатыға бөлінеді, 1-сатысы — симпатомиметикке резистентілік түзілу сатысы (субкомпенсация сатысы), 2- — толық өкпелік обструкция сатысы (декомпенсация сатысы), 3- — гипоксемиялық кома сатысы. Симптомдары:
Мейірбикелік қатысу:
Тынысты тежейтін дәрілерді қолдануға тиым салынады (морфин, промедол, пипольфен
Анафилактикалық шок — бұл жедел аллергияның біршама ауыр көрінісі, IgE-антиденесінің қатысуымен және әртүрлі иммундық медиаторлардың қатысуының нәтижесінде клиникалық сілейменің көрінісін туындату. Этиологиялық факторы жоғары молекулалық қоспалардан қамтыған әртүрлі биологиялық экстраттар мен ферменттер болуы мүмкін. Дерлік кезкелген дәрілік немесе сақтандыратын препараттар ағзаның сезгірлігін арттырып сілеймелік реакция тудыруы мүмкін. Қасиетіне, оны қолдану жиілігімен, қабылдау әдісіне байланысты бір препараттар жиі, енді бірі сирек пайда қылуы мүмкін. Көптеген дәрілік заттар ағзадағы белоктармен қосылғаннан кейін гаптендік және антигендік қасиет көрсетеді. Гетерологикалық және гомологикалық белоктар және полипептидті препараттар толық антиген болып табылады. Сілеймелік реакция антитоксикалық қан сарысуын, гомологиялық гамма-глобулинді және қан плазмасының белоктарын, полипептидті гормондарды (АКТГ, инсулин т.б.) қолданудан кейін пайда болады. Антибиотиктер, әсіріесе пенсилин жиі сілеймелік реакцияны тудырады. Анафилактикалық сілейменің клиникалық көрінісі ағзаның мүшелері мен жүйелерінің күрделі кешенді симтом, синдромдарымен сипатталады. Сілейменің ерекшелігі жылдам дамуы, көрінісінің, ағымының және салдарының ауырлығы. Анафилактикалық сілейменің клиникалық көрінісі мен ағымының ауырлығына аллерген түрімен оны қабылдау жолы әсер көрсетпейді. Сілейменің 5 клиникалық түрі ажыратылады: типтік түрі, гемодинамикалық үлгісі, асфиксикалық, церебральды, құрсақтық. Анафилактикалық сілейменің ағымы қатерлі, қатерсіз, ауырласатын, қайтымды болуы мүмкін. Клиникалық көрінісі әртүрлі. Алайда заңдылығы бар: аллергне ағзаға түскеннен реакция дамығанға дейінгі аралық қанша қысқа болса, клиникалық көрінісі сонша ауыр болады. Аллерген ағзаға түскеннен 3 – 10 минут арасында дамыған анафилактикалық сілейменің өлімге алып келетін пайызы біршама жоғары. Анафилактикалық сілейменің типтік түрінің бастапқы клиникалық көрінісінің басталуы мен сипаты әртүрлі болып келеді. Олардың анықтылық дәрежесіне байланысты үш стаыға бөлінеді: жеңіл, орташа, ауыр. Жеңіл ағымында қысқа уақыттық продромалды кезеңінде терінің қышынуы, есекжем тектес бөртпе, эритема, гиперемия, Квинке ісігі, дауыстың қарлығуы қатарлылар байқалады. Объективті тері жамылғысының бозаруы, дем шығарудың қиындауымен сипатталатын бронхспазмы, алыстан құрғақ сырылдың естілуі, құсу, іштің түйіліп ауырсынуы, сұйық нәжіс, зәрдің бөлінуі, есін жоғалту. Артериальық қысым 60/30 - 50/0 мм с.б. дейін төмендесе, минутына 120 - 150 ретк дейінгі тахикардия анықталады. Орташа ағымында — қорқыныш, бастың айналуы, жүректің, іштің ауырсынуы, есек жем, Квинке ісігі, тырысыу байқалады. Жалғасты естен тану, суық тер, терінің бозаруы, еріннің көгеруі, жіп тәрізді ырғақсыз пульс, АҚ кенет түсіп кетуі, тонның әлсіреуі, бронхспазм, нәжіс пен зәрді ұстай алмау, тырысу, қан кету анықталуы мүмкін. Ауыр ағымында клиникалық көрінісі жай оғындай кенет дамуы мүмкін. Науқас дәрігерге өз жағдайын айтып үлгірместен, есінен танады. Терінің жылдам бозаруы, ауыздан көпіршік шығу, көз қарашығының кеңеюі, тырысу, айқын бронхспазм, АҚ мен пульс анықталмайды. Анафилактикалық сілейменің ауыр ағымында науқас өледі. Сілеймеден кейінгі кезең 3 – 4 аптаға жалғасады, ол кезде жүйкелік зақымдалудың көрінісін (еске сақтау қабілетінің төмендеуі, бас айналу, бас ауырсыну, ұйқының бұзылуы), кардиалгияны, бауыр (сарғаю, терінің қышынуы, гепатмегалия) және бүйрек (олигурия, гематурия, протеинурия, бел аймағының ауырсынуы) зақымдалуының көріністерін байқауға болады. Анафилактикалық сілейменің диагностикасы көп жағдайда қиын емес. Диагноз қоюда патологиялық үрдістің дәрілік препараттарды қолданумен, немесе насекомдардың шағуымен тікелей байланысын, аурудың клиникалық көрінісінің ерекшелігін анықтау керек. Диагностикада аллергиялық анамнез басты орында тұрады. Анафилактикалық сілеймені ажырату жедел жүрек қан тамыр жеткіліксіздігімен, миокард инфарктімен, эпилепсиямен (есін жоғалтып тырысу, нәжіс және зәрін ұстай алмау), жатыр сырты жүктілігімен (кенет іштің төменгі бөлімінің ауырсынуы, қынаптан қан кету мен сипатталатын коллап-тоидты жағдай) т.б.-мен ажырату керек. Анафилактикалық сілейменің емдеу қағидалары ағзаның өмір сүруде маңызды қызметтерін сақтау үшін тез әрі жүйелі шара қолдану керек: Барлық анафилактикалық сілейме жағдайындағы науқастар ауруханада, қарқынды терапия бөлімшесінде бір аптадан кем жатпауы керек. Анафилактикалық сілеймені уақытында, өнімді емдеу нәтижесі науқасты асфиксиалық жағдайдан шығару, гемодинамиканы қалпына келтіру, тегіс бұлшық еттердің спазмын жоғалту, қан тамырдың өткізгіштігін төмендету және жалғасты пайда болатын асқынулардың алдын алу болып табылады. Медициналық жәрдем нақты, жылдам, өнімді болу керек. Науқастың шағымы
Қарау көрсеткіштері:
Мейірбикелік қатысу:
Иллюстралық материялдар: слайдтар:
Әдебиеттер: негізгі
қосымша
Бақылау сұрақтары (кері байланыс):
|
![]() | Пәні: pvbsdt 2211 «Ішкі аурулар пропедевтикасы және терапиядан мейірбикелік іс» Дәрістің мақсаты: студенттерді эндокрин және қан жүйесі ауруларының негізгі көріністерімен; бақылау мен күтудің негізгі ерекшеліктерімен,... | ![]() | Пән: «Мейірбике ісі негіздері» Силлабус (студенттің жұмыс бағдарламасы) «Ішкі аурулар пропедевтикасы» пәні бойынша интеграцияланған типтік оқу бағдарламасы негізінде... |
![]() | Курсы: 2 Силлабус (студенттің жұмыс бағдарламасы) «Ішкі аурулар пропедевтикасы және терапиядағы мейірбике ісі» пәні бойынша типтік оқу бағдарламасы... | ![]() | Курсы және оқу семестрі 3/5 Силлабусты (студенттің жұмыс бағдарламасын) ішкі аурулар пропедевтикасы кафедрасы құрастырды Клиникалық медицинаға кіріспе Типтік... |
![]() | 2006ж жмбс бойынша жұмыс бағдарламасы Пәннің интеграцияланған жұмыс бағдарламасы ішкі аурулар пропедевтикасы кафедрасында интеграцияланған типтік оқу бағдарламасы негізінде... | ![]() | Пәні Мейірбикелік қызметтегі әкімшілік процесс және менеджмент Пән коды Жұмыс бағдарламасы Қазақстан Республикасы мемлекеттік жалпыға білім беру стандарты және "Мейірбикелік қызметтегі әкімшілік процесс... |
![]() | КӘсіптік тәжірибе бойынша жұмыс бағдарламасы Кәсіптік тәжірибе бойынша жұмыс бағдарламасы ішкі аурулар пропедевтикасы кафедрасында «Клиникаға кіріспе – 2» пәнінің типтік оқу... | ![]() | Ф кгму 4/3-05/03 ип №6 14 маусым 2007 ж Асқорыту жүйесінің бұзылуы бар науқастарды мейірбикелік диагностика, мейірбикелік күтім жоспарын құру, мейірбикелік араласулар әдісі,... |
![]() | Ішкі аурулар пәні бойынша білімді, іскерлік пен машықтарды бағалауға арналған бақылау-өлшеу қҰралдары Шкі аурулар пәні бойынша білімді, іскерлік пен машықтарды бағалауға арналған бақылау-өлшеу қҰралдары | ![]() | ҚБҚ 54. 101 Қмму әдістемелік Кеңесінің отырысында талқыланды және құпталды Хаттама №2 Т. З. Сейсембеков «Астана Медицина Университеті» аб №3 ішкі аурулар кафедрасының профессоры, м.ғ. д |