Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed




НазваниеExpert Consensus Documents and the American Heart Association Developed
страница7/15
Дата конвертации06.02.2016
Размер4.1 Mb.
ТипДокументы
источникhttp://kardter.narod.ru/1573.doc
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15

7. Алгоритм лечения, основанный на доказательствах


Лечение ЛАГ развилось значительно за прошлое десятилетие частично благодаря достижениям в знании основной патобиологии болезни и пригодности препаратов для достижения цели ликвидации известных расстройств в патогенезе. Алгоритмы лечения были сформулированы ACCP, Европейским Обществом Кардиологов и группой экспертов, которые собирались на третьем мировом симпозиуме по легочной гипертензии в Венеции, Италия, в 2003 г. (105,117,122). Надо отметить, что клинические данные, на которых эти

алгоритмы базируются, получены прежде всего у пациентов с ИЛАГ и ЛАГ, связанной с болезнью соединительной ткани и анорексагенами. Меньшее число испытаний включает ЛАГ, связанный с ВПС и ВИЧ. Эти данные клинических испытаний могут не обязательно экстраполироваться к другим типам ЛГ, включая связанные с левосердечной болезнью и гипоксемической болезнью легких, или другие типы WHO Группа I ЛАГ.

Цели лечения пациентов с ЛАГ являются многочисленными. Улучшение симптомов пациентов, которые обычно включают одышку, является главным. Усиление функциональной способности, измеренной

объективно в соответствии с оценкой физической выносливости, такой как 6МПТ или сердечно-лёгочный нагрузочный тест, также является целью обработки. Учитывая серьезные гемодинамические расстройства при ЛАГ, снижение РАР и нормализация сердечного выброса - важные цели лечения. Другая важная цель состоит в том, чтобы полностью изменить или по крайней мере предотвратить прогрессирование болезни, то есть, предотвратить потребность в большем количестве методов лечения, госпитализаций и трансплантацию легкого. И последнее, за что мы боремся - улучшение выживаемости, которое, при всей важности, редко является конечной точкой в клинических исследованиях лечения ЛАГ из-за маленького числа пациентов и ограниченной продолжительности испытаний.


7.1. Общие меры


В то время как существуют ограниченные данные, чтобы давать рекомендации относительно физической нагрузки, мы поощряем низкий уровень дозированной аэробной нагрузки, такое как ходьба, которая переносится пациентом. Интенсивные физические тренировки были изучены с рандомизацией у 30 пациентов,

которые были стабильны на целевой медикаментозной терапии. После 15 недель, пациенты, которые получали физические тренировки показали улучшение теста 6МПТ, качества жизни, функционального класса, и пикового кислородного потребления (123). Пациентам советуют избегать тяжелого физического труда или изометрической нагрузки (напряжение против неподвижного сопротивления), поскольку это может

вызвать обморок. Пребывание на высоте может способствовать гипоксическому легочному сужению сосудов, и о переносится. Точно так же некоторые пациенты могут потребовать кислород на самолете. В то время как нет данных контролируемых исследований, мы рекомендуем этим пациентам с предполетной пульсовой оксиметрией получать дополнительный кислород с насыщенностью меньше 92 % (124). Советуют диету с ограничением натрия (меньше 2 400 мг в день), что особенно важно для управления объемным статусом у пациентов с недостаточностью ПЖ. Рекомендуется рутинная иммунизация, такая как против гриппа и пневмококковой пневмонии.

Гемодинамические колебания во время беременности, родов и постродового периода являются потенциально разрушительными у пациентов с ЛАГ. Некоторые исследования показали 30% - 50% материнскую смертность (125). Текущие руководящие принципы рекомендуют избегать беременности или заканчивать раньше у женщин с ЛАГ (117). Важно обсудить эффективные методы регуляции рождаемости у женщин детородного возраста с ЛАГ, хотя привилегированный метод не ясен. В то время как эстроген-содержащие контрацептивы могут

увеличить риск венозной тромбоэмболии, в настоящее время доступны низкодозовые препараты с сопутствующей антикоагуляцией варфарином, что представляет разумный выбор. Хирургическая стерилизация

и барьерные - тоже альтернативы.


7.2. Вспомогательная терапия


Несколько препаратов обычно используются при лечении ЛАГ, несмотря на относительно небольшие данные контролируемых исследований. Антикоагулянты были изучены в 3 неконтролируемых наблюдательных исследованиях у пациенты с основной ИЛАГ, 1 проспективном и 2 ретроспективных (83,85,126). Наблюдалось улучшение выживаемости при антикоагуляции варфарином. Исходя из консенсуса комитета, мы рекомендуем антикоагуляцию варфарином у пациентов с ЛАГ, поддерживая МНО 1.5 - 2.5. Есть мало данных по ведению пациентов с ассоциированными формами ЛАГ. Мы рекомендуем антикоагуляцию у таких пациентов с более продвинутой болезнью, такой, что проводится непрерывная внутривенная терапия, в отсутствие противопоказаний. Диуретики показаны для лечения объемной перегрузки ПЖ, которая обычно проявляется повышенным яремным венозным давлением, отёком нижних конечностей и увеличением живота. В некоторых случаях требуются внутривенные диуретики. Электролиты сыворотки и почечная функция должны тщательно контролироваться. Поскольку гипоксемия – мощный легочной вазоконстриктор, большинство экспертов рекомендует кислородную поддержку, чтобы поддерживать кислородную насыщенность выше

90%. Есть немногочисленные данные, имеющие отношение к использованию дигоксина при ЛАГ. Одно острое исследование продемонстрировало, что применение внутривенного дигоксина у пациентов с ИЛАГ привело к умеренному увеличению сердечного выброса и уменьшению уровни циркулирующего норэпинефрина, хотя долговременные данные не доступны (127). Дигоксин иногда используется у пациентов с правосердечной недостаточностью и низким сердечным выбросом и у пациентов с предсердными аритмиями.


7.3. Блокаторы кальциевых каналов


Энтузиазм по поводу использования блокаторов кальциевых каналов при ИЛАГ относится к 1992 г. с публикацией исследования, которое продемонстрировало 95% 5-летнюю выживаемость в очень отобранной группе пациентов с ИЛАГ, которые показали острый вазодилятаторный ответ на блокаторы кальциевых каналов (83). Более свежие данные относительно вазодилятаторного тестирования были обсуждены ранее (Раздел 6). Текущее консенсное определение ответа теперь трактуется, как падение mPAP большее или равное 10 мм рт.ст. к mPAP меньше или равное 40 мм рт. ст., с неизмененным или увеличенным сердечным выбросом. В то время как многие эксперты также выполняют вазодилататорное тестирование на пациентах с ассоциированными формами ЛАГ, истинные респонденты очень редки. Пациенты, которые отвсчают этим критериям, могут лечиться блокаторами кальциевых каналов и должны тщательно наблюдаться для безопасности и эффективности терапии этими препаратами. Если пациент, который отвечает определению острого ответа

не повышает функциональный класс к I или II при терапии блокаторами каналов кальция, пациента нельзя рассматривать для хронической терапии вазодилататорами, а назначить альтернативную или дополнительную

терапию ЛАГ. Наиболее часто используются следующие блокаторы кальциевых каналов: пролонгированный нифедипин, дилтиазем или амлодипин. Верапамила нужно избегать из-за его возможного отрицательного инотропного эффекта.


7.4. Простаноиды


Как ранее обсуждалось, простациклин синтаза уменьшена у пациенты с ЛАГ, что ведет к неадекватной продукции prostacyclin I2, вазодилятатора с антипролиферативными эффектами. Назначение простаноидов было оплотом терапии ЛАГ больше десятилетия. В настоящее время имеется 3 коммерчески доступных простаноидов: эпопростенол, трепростинил и илопрост.


7.5. Эпопростенол


Внутривенный эпопростенолl улучшает функциональный класс, толерантность к физической нагрузке, гемодинамику и выживаемость при ИЛАГ. Плацебо контролируемое рандомизированное исследование 81 пациента с ИЛАГ с функциональным классом III и IV показало существенные улучшения в первичной конечной точке 6МПТ (увеличение на 32 м с эпопростенолом против уменьшения на 15 м с только обычной терапией, плацебо-корректированное изменение 47 м) и во вторичных конечных точках, включая гемодинамику и качество жизни (76). Восемь пациентов, все из которых были рандомизированы к только обычной терапии, умерло в течение 12-недельного исследования, поддерживая пользу выживаемости препарата (p=0.003). Долговременные наблюдательные исследования подтвердили пользу хронического внутривенного введения эпопростенола у пациентов ИЛАГ. У 178 пациентов с ИЛАГ с функциональным классом III и IV Sitbon и др. (78) сообщил об улучшенной выживаемости с внутривенным эпопростенолом по сравнению с историческим контролем с 1-, 2-, 3-, и 5-летней частотой выживаемости 85%, 70%, 63% и 55%, соответственно. Точно так же у 162 пациентов с функциональным классом III и IV внутривенный эпопростенол привел к улучшению выживаемости по сравнению с предсказанной выживаемостью, основанной на уравнении NIH, с 1-, 2-, 3-, и 5-летней частотой выживаемостью 88%, 76%, 63%, и 56%, соответственно (77). Улучшение функционального класса, переносимости физической нагрузки и гемодинамики были отмечены в обоих этих наблюдательных

исследованиях.

Внутривенный эпопростенол был также оценен при ЛАГ, связанный со спектром болезней склеродермы. Мультицентровое плацебо-не-контролируемое рандомизированное исследование показало заметное улучшение переносимости физической нагрузки (среднее изменение +46 м с эпопростенолом, -48 м с обычной терапией только) и гемодинамики, но не повлияло на смертность после 12 недель терапии (80). Наблюдательные исследования сообщали также о благоприятных эффектах внутривенного эпопростенола у пациентов с многочисленными формами ассоциированных ЛАГ (72,79,128-131).

Эпопростенол назначается в виде непрерывной внутривенной инфузии. Каждый пациент должен изучить технику стерильной подготовки препарата, процедуру передвижного инфузомата, и уход за центральным венозным катетером. Внутривенное введение эпопростенола обычно начинается в больнице в дозе 2 нг/кг/мин и дальнейшая доза основывается на симптомах ЛАГ и побочных эффектах препарата. В то время как дозирование должно быть высоко индивидуализировано, большинство экспертов полагает, что оптимальная доза для хронической терапии находится между 25 и 40 нг/кг/мин для большинства взрослых пациентов, когда используется как монотерапия. Хроническая передозировка иногда приводит к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, и долговременные последствия этого неизвестны и могут быть вредны (132). Общие побочные эффекты включают головную боль, боль в челюстях, гиперемию, тошноту, диарею, сыпь кожи и скелетномышечную боль. Инфекция и перерывы в инфузии могут быть опасны для жизни. Использование эпопростенола, учитывая его значительную сложность, должно быть ограничено опытными центрами.


7.6. Treprostinil


Treprostinil – стабильный простаноид с периодом полувыведения приблизительно 4.5 часа, который был вначале изучен при подкожном введении во время 12-недельного плацебо-контроллируемого мультицентрового рандомизированного исследования 470 пациентов с функциональным классом II, III, или IV ЛАГ (ИЛАГ, болезнь соединительной ткани, связанная с ВПС) (133, 134). Подкожный treprostinil привел к умеренному, но статистически значимому среднему межгрупповому увеличению теста 6МПТ на 16 м, который был зависим от дозы. Изменение теста 6МПТ было результатом улучшения в группе, получающей treprostinil, и не было изменения теста 6МПТ в группе плацебо. Отрицательные эффекты включали боль или эритему на участке

подкожной инфузии у 85 % пациентов. Другие частые побочные эффекты включали головную боль, диарею, сыпь и тошноту. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило

подкожный treprostinil в 2002 для использования при функциональном классе II, III, и IV ЛАГ.

Позже, внутривенный treprostinil был изучен в плацебо-не-контролируемом исследовании. Tapson и др. (135)

сообщили об улучшении на 82 м (от 319 плюс или минус 22 м до 400 плюс или минус 26 м, p=0.001) теста 6МПТ у 16 пациентов с функциональным классом III или IV ЛАГ, принимающих монотерапию внутривенным treprostinil. В подобном плацебо-не-контролируемом исследовании Gomberg-Maitland и др. (136) переводили 31 пациента с функциональным классом II и III ЛАГ с внутривенного эпопростенола на внутривенный treprostinil. Двадцать семь пациентов закончили переход, а 4 вернулись назад к эпопростенолу. Переносимость нагрузки, измеренная тестом 6МПТ, была сохранена у пациентов, заканчивающих переход (438 плюс или минус 16 м вначале, 439 плюс или минус 16 м на 12 неделе), хотя было умеренное повышение РАР и уменьшение сердечного индекса. Надо отметить, что доза внутривенного treprostinil в конце 12 недель была более чем в два раза больше внутривенного эпопростенола в начале исследования (83 нг/кг/мин против 40 нг/кг/мин). В 2004 г. FDA одобрило использование внутривенного treprostinil у пациентов с функциональным классом II, III, и IV ЛАГ, у которых подкожная инфузия не переносится. Внутривенный treprostinil имеет профиль побочных эффектов подобный внутривенному эпопростенолу. Центры Контроля и Предотвращении Болезни недавно поставили вопрос об увеличении риска инфицирования кровотока, особенно грамотрицательными микроорганизмами, у пациентов, получающих внутривенный treprostinil (137). Катетерные инфекции могут быть опасными для жизни. Общий уровень инфицирования при treprostinil был значительно больше, чем при эпопростеноле (отношение случаев 2.57, 95% доверительный интервал: 1.81 - 3.64), с более высокой частотой грам-отрицательной бактериемии. Была значительная вариабельность в разных центрах. Включение центра в индекс при начале наблюдения, ретроспективная природа исследования, и вариабельность центров наблюдения, проявляющаяся в различных соотношениях включения пациентов с treprostinil с одной стороны и с эпопростенолом с другой - ограничения этого исследования. Эти данные привели к пересмотру рекомендаций относительно ухода за катетером (138). Клинически, это также выдвигает на первый план важность эмпирического выбора антибиотиков для лечения инфекции. Продолжаются исследования с ингаляционными и пероральными формами treprostinil. Учитывая сложность применения внутривенного и подкожного

treprostinil, применение этих форм должно быть ограничено опытными центрами.


7.7. Илопрост


Илопрост - простаноид, который применяеься посредством приспособленного аэрозольного устройства, который был изучен в 12-недельном мультицентровом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании 207 пациентов с функциональным классом III и IV с ИЛАГ, ЛАГ, связанной со спектром склеродермических болезней или аппетит-супрессивных средств, или ЛГ, связанной с неоперабeльной хронической тромбоэмболической болезнью (139). Это исследование использовало новую сложную конечную точку: улучшение функционального класса по крайней мере на 1 уровень и улучшение теста 6МПТ по крайней мере на 10% в отсутствии клинического ухудшения. Объединенная клиническая конечная точка была достигнута у 16.8% вдыхавших илопрост по сравнению с 4.9% получающих плацебо (p=0.007). Лечебный эффект на тест 6МПТ был в среднем увеличен на 36 м в пользу илопроста (p=0.004). Это относилось как к улучшению в группе илопроста, так и к ухудшению в группе плацебо. Долговременные результаты монотерапии илопростом противоречивы. При исследовании 24 пациентов ИЛАГ, леченных илопростом, Hoeper и др. (140) сообщают о существенном улучшении переносимости нагрузки и гемодинамики за 1 год. Позже, Opitz и др. (141) сообщили о частоте бессобытийной выживаемости 53%, 29%, и 20% за 1, 2, и 3 года, соответственно, у пациентов с ИЛАГ на монотерапии илопростом. Частые побочные эффекты ингаляционного

илопроста включают кашель, головную боль, гиперемию и боль в челюстях. Илопрост был одобрен FDA в 2004 г. для функционального класса III и IV ЛАГ.


7.8. Антагонисты рецепторов эндотелина


Эндотелин-1 - вазоконстриктор и митоген гладких мышц, который может способствовать развитию ЛАГ.

Попытка лечить ЛАГ блокадой рецепторов эндотелина - многообещающий подход, поддержанный данными о

патогенной роли эндотелина-1 при ЛАГ, как обсуждено в Разделе 3.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15

Похожие:

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconCapitalism and the American economy 4 The American population 5 Section 2: The immigration debate

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconTable 60. List of kase internal documents and amendments to kase internal documents, approved in 2010

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconLatin American History and Culture: Series 1: Parts 1-7: The Yale University Collection of Latin American Manuscripts

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconIt celebrates independence of American colonies from the British. It is the anniversary of the signing of the Declaration of Independence in 1776. The oldest American holiday is Thanksgiving Day

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconThe Effect of Caffeine on Heart Rate

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconText S1: Results of the Delphi consensus survey

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconLinking Word Documents. pdf files

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconThis symposium addresses a question of increasing urgency for public art. Although a degree of consensus has evolved in recent years over the issue of good

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconLast date for submission of documents for scholars selected in 7th meeting is 5th May, 2008

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed iconAami association for the Advancement of Medical Instrumentation

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©kzdocs.docdat.com 2012
обратиться к администрации
Документы
Главная страница