Указани я




НазваниеУказани я
страница19/35
Дата конвертации23.09.2012
Размер2.83 Mb.
ТипДокументы
источникhttp://www.bscth.med-bg.info/site/documents/METODICHNI_v_2.doc
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   35

ЦНС профилактика и лечение


  1. Рискът за ЦНС - левкемия без профилактика е над 30%. Той е по-висок при болните с Т-ОЛЛ, зряла В-ОЛЛ, висок левкоцитен брой, повишена ЛДХ и висок пролиферативен индекс на бластите (>14% от клетките в S+G2М фаза на клетъчния цикъл)

  2. За болните, които не се представят с ЦНС ангажиране при диагнозата, профилактиката на ЦНС е стандартна терапия.

    • Тя се базира на интратекална апликация на МТХ 15 mg/m2 или на МТХ 15 mg/m2 + цитарабин 30 mg/m2 + Dexametazone 4 mg или Methylprednisoldn 40 mg плюс краниална лъченерапия (в повечето схеми ООД 24 Gy за 15-20 дни, но 18 Gy също са ефективни), съобразно терапевтичтия протокол.

    • Интратекалната химиотерапия трябва да се започне много рано по време на индукцията и да продължи до завършване на консолидацията или по-дълго (над 2 год.) за болни без лъчетерапия, особено при наличие на рискови фактори за развитие на рецидив.

    • Броят на интратекалните апликации обикновено са строго отбелязани в съответния терапевтичен протокол, като най- често за болните с нисък риск са 4, а за тези с високия риск около 16.

    • В комбинация с профилактично интратекално инжектиране на хемотерапевтични медикаменти, профилактичното ЦНС облъчване (обща доза : 24 Gy, 2 Gy/ден пет дни от седмицата ) сигнификантно намалява случаите на ЦНС рецидив от > 30% до < 10%.

3. ЦНС прояви и позитивна находка в ликвора при дагнозата

  • При липса на лезии в мозъчния паренхим – интратекална апликация на цитостатици (Metothrexat 15mg/m2 + Ara-C 30 mg/m2 + Dexametazone 4mg/m2 илиMethylprednisolоne 40 mg/m2 ) 2-3 х седмично до негативиране на ликворната находка, след което 1 х седмично 4 – 6 седмици

  • При наличие на лезии в мозъчния паренхим – провежда се краниална лъчетерапия и интратекална апликация на цитостатици 2 х седмично до негативиране на находката, след което 1 х седмично 4 – 6 седмици

Лeчение на възрастни болни

Конвенционалнодозова индукция, консолидация и поддържане

Критерии за терапевтичен отговор


Отговорът към терапията е важен прогностичен факторр. От една страна той отразява индивидуалната реализация на терапията, а от друга - наличие на лекарствена резистентност. Отговорът към терапията може да се дефинира като време до индуциране на ремисия – в повечето случаи анализирана след 2-4 седмици. Късното индуциране на ремисия се приема за неблагоприятен фактор (с висок риск).

Пълна ремисия – дефинира се като състояние, при което костния мозък е нормоцелуларен с  5% бласти; абсолютен неутрофилен брой  1.0 х109/l и тромбоцитен брой  100 х109 /l, болните са независими от хемотрансфузии. Ако при диагнозата на болестта са установени необикновен имунофенотип или цитогенетични и молекулярни аномалии те трябва да липсват. Персистирането им предполага резидуална левкемия. Екстрамедуларна левкемия, като ЦНС и мекотъканно ангажиране не трябва да се установява. Това състояние трябва да се задържи поне 4 седмици.

Пълна ремисия - цитогенетична - Нормална цитогенетика за болни, при който е установена при диагнозата абнормна цитогенетика

Пълна ремисия - молекулярна - Молекулярното изследване е негативно, ако при диагнозата са установени молекулярни аномалии

Парциална ремисия - 5-25% бласти в аспирата

Резистентност - не може да се индуцира ремисия след 2 цикъла.

Рецидив след пълна ремисия - Бласти в костния мозък  5%

Минимална резидуална болест (MRD)

  1. Много точен подход за оценка на индивидуалния отговор към лечението е изследването на MRD. Дефинира се като най-ниското ниво на болестта откриваемо с наличните методи при болни в ремисия.

  2. Методът предвижда само костномозъчен рецидив. Различните методи на изследване трябва да гарантират ниво на чувствителност  от 1:104. Болните трябва регулярно да се мониторират – на 3 –6 месеца.

  3. Възрастните болни не отговарят на лечението така бързо както децата и често остават MRD(+) 2 месеца след започване на терапията. При възрастните нивото на MRD прогресивно повишава прогностичната си стойност с течение на времето. Наличието на MRD асоциира с повишен риск за рецидив по всяко време, но асоциацията е значително изразена през 3-5 месец след индукцията.

  4. МRD(-) болни имат добър шанс за продължителна пълна ремисия независимо от лечението, докато MRD(+) болни са с лоша прогноза, освен ако не се направи ало-СКТ.

  5. Продължението на химиотерапията е подходяща стратегия за болни с устойчива MRD или при негативиране на MRD рано след индукцията. Авто-СКТ има малка ефективност при MRD(+) болни. Дори ниското ниво на MRD (1/104) асоциира с лош изход

  6. Ало- СКТ може да се резервира за MRD(+) болни след 4-6 месеца. За болни без донори, които са вече MRD(+) се препоръчват алтернативни терапевтични стратегии.

Прогностични фактори

Съвременните терапевтични стратегии са ориентирани към рискориентираните подходи в постремисионната терапия на ОЛЛ(съобразно протокол GMALL 07/2003, фиг.1).

  • Стандартен риск: левкоцитен брой < 100 х109/l с T precursor (non Pro-Т) -ОЛЛ, CR < 3 сед. или левкоцитен брой < 30 х109/l B precursor (non Pro-B, t(4;11), t(9;22) neg), CR < 26 ден
  • Висок риск – левкоцитен брой <100 х109/l с T precursor (non Pro-Т) имунофенотип, CR > 3 сед. или левкоцитен брой >100 х109/l с T precursor (non Pro-Т) или T precursor (Pro-Т) или левкоцитен брой < 30 х109/l с B precursor (non Pro-B, t(4;11), t(9;22) neg)имунофенотип, CR >46 ден или левкоцитен брой > 30 х109/l с B precursor (non Pro-B, t(4;11), t(9;22) neg)имунофенотип или B precursor ( Pro-B, t(4;11), t(9;22) neg)

  • Много-висок риск: B precursor t(9;22) /BCR-ABL (+) pos.

Стратифициране на риска


Терапевтична стратегия за болни със стандартен риск


  • Консолидационна полихимиотерапия с конвенционални дози

  • Последвана от продължителна поддържаща терапия с ниска доза цитостаници.

Терапевтична стратегия за болни с висок риск


  • Интензифицирани консолидационни режими с високи дози: Ara-C - 4-12 дози от 1-3 g/m2, МТХ - 3-6-8 g/m2, Etoposide - 165-500 mg/m2

  • Продължителна поддържаща терапия с ниска доза цитостаници.

Терапевтична стратегия за болни с много висок риск


  • Интензифицирани консолидационни режими с високи дози: Ara-C - 4-12 дози от 1-3 g/m2, МТХ - 3-6-8 g/m2, Etoposide - 165-500 mg/m2

  • Алогенна СКТ при възможност

Лечение на Ph(+) ОЛЛ

  1. По настоящем лечението на Ph (+) ОЛЛ се провежда с химиотерапевтични режими, в комбинация с ТКИ

  2. Алогенна стволово-клетъчна трансплантация се препоръчва рано в І-ва ремисия.

Лечение на резистентна ОЛЛ

За болни с резистентна ОЛЛ съществуват следните терапевтични възможности:

  • Спасителни режими* с високи дози Ara – C  daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone, fludarabine, clofarabine и др. напр: Hyper CVAD, FLAG-IDA

  • Клинични проучвания при възможност

  • Алогенна трансплантация при възможност

  • Симптоматична терапия

*Спасителна терапия

- Продължителността на постигната първа ремисия определя понататъчната терапевтична стратегия и вероятността за постигане на втора ремисия. В случаи на ремисия за по-кратък период от 6 месеца, може да се допусне наличие на лекарствена резистентност. Най-надежден терапевтичен подход в тези случаи е миелоаблативна терапия и алогеннна трансплантация на стволови клетки (дълготрайна ремисия е регистрирана в 10–20%)

  • Пациенти с рефрактерна лимфобластна левкемия и добър перформан статус може да се третират с високо-дозови режими, например: cytosine arabinoside 3,000 mg/m2/ден, ден 1–5 i.v. и amsacrine 200 mg/m2/ден, ден 3–5 i.v. или cytosine arabinoside 2 х 3,000 mg/m2/ден, ден 1–4 i.v. и mitoxantrone 10 mg/m2/ден, ден 2–6 i.v. (HAM протокол).

  • 2-chlorodeoxyadenosine (Cladribine) е медикамент на избор в случаите на рефрактерна ОЛЛ или след два или повече рецидива.

  • Пациенти в увредено общо състояние и тежка съпътстваща патология може да се третират с methotrexate и 6-mercaptopurine.

  • Експериментални протоколи : forodesine, nelarabine
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   35

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©kzdocs.docdat.com 2012
обратиться к администрации
Документы
Главная страница