Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті




Скачать 221.2 Kb.
НазваниеҚарағанды мемлекеттік медицина универститеті
Дата конвертации22.09.2012
Размер221.2 Kb.
ТипДокументы
источникftp://212.154.195.122/Stomatologiya/3 kurs/Vnutr. bol/Kazh/Lekcii/
КГМА 4/3-04/02

ИП №6 УМС при Каз ГМА

от 04 июня 2007г

ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСТИТЕТІ



Дерматовенерология курсымен №1 ішкі аурулар кафедрасы.


ДӘРІС


Тақырыбы: Пневмониялар.


Пән: VВ 3211 Ішкі арулар

Мамандығы: 051302 Стоматология


Курс: ІІІ


Уақыт ұзақтылығы: 50 минут


Қарағанды – 2009 ж.


Кафедраның әдістемелік отырысында бекітілді


№ ______ Хаттама


«____» __________________2009ж.


№1 Ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі


м.ғ.д.,профессор: ___________ Д.Ж.Тайжанова





Тақырыбы: Пневмониялар

Мақсаты: студенттерді жедел пневмонияның анқытамасы, таралымы, этиологиясы, патогенезі, жіктеуі, клиникасы, диагностикасы, ажырату диагностикасы, асқынулары, емдеу принциптері және алдын-алумен таныстыру.


Дәріс жоспары:

  1. Анықтамасы

  2. Эпидемиология.

  3. Этиологиясы. Патогенезі.

  4. Жіктеуі.

  5. Клиникасы, диагностикасы, ажырату диагностикасы

  6. Жедел пневмонияның асқынулары.

  7. Емі, алдын – алу.



Пневмония - өкпе тінінің барлық құрлымдарының қамтылуымен және альвеолада қабынулы экссудаттың жиналуымен жүретін өкпенің жедел инфекцилық қабынулы ауруы.

Эпидемиологиясы: Жедел пневмонияның аурушаңдығы 1000 тұрғындарға шаққанда орташа 10-13,8 құрайды. Пневмония жүрек тамыр жүйесі аурулары, қатерлі ісіктер, жарақаттар мен уланудан кейін өлім себептерінің арасында төртінші орын алады. Соңғы 30 жылда пневмониядан өлімшеңдік 1-ден - 9 % артты, ауыр асқынған пневмонияларда өлімшеңдік 40-50 % жетеді (В.П. Сильвестров 1998).

Этиологиясы: Жедел пневмония әртүрлі қоздырғыштармен тудырылады, жиі бактериямен, сирек вируспен, саңырауқұлақтармен, қарапайымдылармен, рикетсиямен. Пневмонияның этиологиясы көбінесе олардың эпидемиологиясымен сипатталады.

1993 ж. Европалық респираторлық қоғам пневмонияның жұмыстық топтасуын ұсынды, ол клинико-патогенетикалық принциптерге негізделген.

Слайд-1. Бірінші: ауруханадан тыс (госпиталды емес) пневмония, екінші: аурухана ішілік (госпиталды және нозокомиалды) пневмония, үшінші: иммунды тапшылық жағдайдағы пневмония, төртінші: атипті ағымдағы пневмония.

Әрбір топқа өзіндік жиі кездесетін инфекция қоздырғыштары тән. Ауруханадан тыс пневмония деп - ауруханадан тыс, үй жағдайында дамыған пневмонияны айтамыз. Оның қоздырғыштары: пневмококк - 70-90%, гемофильді таяқша - 5 жасқа дейінгі балалар арасындағы пневмонияның 15-20% , ересектерде - 7-16% жағдайда тудырады.

Госпиталдыға-науқас ауруханаға түскеннен 48-72 сағаттан кейін дамыған пневмонияны жатқызамыз. Олардың ең жиі қоздырғышы: алтын түсті стафилококк, грамм теріс флора (көк іріңді таяқша, ішек таяқшасы, гемофильді таяқша, протей, энтеробактер).

Ауыр иммунды тапшылық жағдаймен науқастарда (туа пайда болған иммунды жетіспеушілік, ВИЧ-инфекция, ятрогенді иммунносупрессия), пневмонияның ең жиі қоздырғыштарына пневмоцистар, патогенді саңырауқұлақтар, цитомегаловирустар жатады.

Атипті пневмония жасуша ішілік патогендерден дамиды: микоплазма, хламидия, легиенелла.

Патогенезі.

Пневмонияның негізгі патогенездік факторлары:

1.Өкпе тканіне пневмония қоздырғыштарының енуі.

Өкпеге инфекция енуінің үш жолы болуы мүмкін: бронхогенді (ең жиі), гематогенді және лимфогенді. Бронхогенді - қоздырғыш инфекцияның аспирациясы кезінде байқалады, ол әртүрлі туа немесе жүре пайда болған бронхтардың ақауы салдарынан мукоцилиарлы клиренстің бұзылуына, өкпенің сурфактант жүйесінің ақауына, нейтрофильдердің және альвиолярлы макрофагтардың функционалды белсенділігінің жеткіліксіздігіне және т.б. әкеледі.

Өкпеге инфекция енуінің екінші жолы- гемотогенді. Ол себсис, үш жармалы қақпақшаның эндокардитінде, септикалы тромбоплевритте байқалады. Өкпеге инфекция енудің үшінші жолы- микроорганизімдердің жарақаттанған ағзалардан тікелей таралуы. Сирек болса да инфекцияның линфогенді жолмен енуі мүмкін.

2. Жергілікті бронхы- өкпелік қорғаныс жүйесінің бұзылысы.

Жергілікті бронхы- өкпелік қорғаныс жүйесіне жатады: бронхы өкпелік иммунды жүйе, мукоциелиярлы тасмал, брохылық секреттің инфекцияға қарсы факторлары (лидоцим, лактоферин, IgA, интерфирон және басқалары), альвеоларлы макрофактар, сулрфактант.

3. Инфекция әсерінен жергілікті қабыну процесінің дамуы және оның өкпе тканінде таралуы. Өкпе тканіне енген микроогранизмдер онда қабыну ошақтарын дамытады, олар әрі қарай таралып потологиялық процеске өкпе паренхимасының жаңа бөліктерін тартады. Бұл кезде қабыну процесінің таралу сипаты пневмонияның қоздырғышына- микроорганизмдердің тіршілік әрекеттерінің ерекшелігіне байланысты.

4. Инфекциялық агенттерге сенсебилизацияның және иммунды қабынулық реакцияның дамуы.

Дәстүрлі түрде крупозды пневмония организмнің гиперергиялық реакциясының білінісі ретінде қаралады, ал норма- және гипергиялық реакция ошақты пневмонияның дамуымен өтеді. Организмнің иммунды реакциялық жауабы, спецификалық антиинфекциялық антиденелердің пайда болуының екі жақты патогенздік маңызы бар. Бір жағынан ол аурудың қоздырғыштарын жоюға себепші болса, екінші жағынан инфекциялық агенттер мен оларға антиденелерден тұратын иммунды комплекстар құралады, олар өкпе тканінде иммунді қабынулық реакция тудырады.

5. Өкпенің мөлтек айналым жүйесіндегі бұзылыстары. Бұндай өзгерістер тромбоциттер агригатсиясының жоғарлауы және көптеген микротромптардың пайда болуымен сипатталады.

6. Өкпе тканінде липиттердің асқын тотығының жандануы және протуолизі. Жедел пневмониямен науқастарда майлы қышқылдардың асқын тотығыгның жандануы және бос радикалдармен тотыққан құрлымдардың пайда болуы анықталған.

Жіктелуі:

І. Пневмонияның этиологиялық түрлері.

ІІ. Пневмония дамуының эпидемиологиялық жағдайларына қарай түрлері:

  1. Ауруханада тыс (біріншілік, амбулаторлық, үй жағдайында дамыған).

  2. Ауруханалық (ауруханаішілік, нозокомиальдік).

  3. Атитті пневмониялар.

  4. Иммундық жетсіпеушіліктің үстінде дамыған пневмониялар.

  5. Нейтропения үстінде дамыған пневмониялар.

ІІІ. Пневмонияның орналасуы және көлемі (бір жақты- сол, оң жақты: а) тотальді; б) бөліктік; в) сегменттік; г) бөлшектік; д) орталық («түбір маңы»); қос жақты (көлемін көрсетіп).

ІҮ. Пневмонияның ауырлық дәрежесі (ауыр, орташа ауырлықты, жеңіл).

Ү. Асқынулары (өкпелік, өкпеден тыс).

ҮІ. Пневмонияның фазалары- қызу, шешілу, реконвалесценция (сауығу), созылыңқы барыс.

Пневмакоктік пневмониялар ауруханадан тыс дамыған пневмониялардың ең жиі түрі. Пневмококк сау адамдардың көмекейінде 5-25% табылады. Пневмония көбіне аутоинфекцияның төмен түсуінен дамиды.

Пневмококктік пневмония, организмнің реактивтілігіне тәуелді екі клиникалық түрде дамиды; крупозды және ошақты. Крупозды пневмонияда қабыну процесі өкпенің бөлігін, сегментін толық қамтиды. Зақымданған ошақта рефлекторлық спастикалық аталектаз пайда болады және бактериялық улардың әсерінен капиллярлар, жасушалар, альвеолалар мембренеларының өткізгіштігі артады. Сондықтан зақымданған аймақта альвиолалар фибриндік экссудатқа толады және капиллярлық арнада қан ағымы бұзылады. Ауру, ем жүргізбеген табиғи барысында, циклды дамып бірнеше сатымен жүреді. Табиғи барысында дамыған классикалық пневмакокктық пневмонияның үшь сатысын айырады:

  1. Тасу (гиперемия) сатысы алғашқы -1-3 тәулік созылатын.

  2. Бауырлану (гепатизация, тығыздалу) патанатомия саласынан 2 фазамен дамиды:

а) қызыл бауырлану (аурудың 4-5 тәуліктері).

ә) сұр бауырлану (аурудың 6-7 күндері).

3. Шешілуі (сауығу).

Клиникалық көрінісі. Пневмонияның өкпелік және өкпеден тыс белгілерін ажыратады (Л.И. Дворецкий 1996). Өкпелік көріністеріне: жөтел, кеудедегі ауырсыну, ентігу, өкпенің жергілікті қабынуының физикальдық біліністері. Өпеден тыс белгілері: қызба, қалтырау, интоксикация синдромы.

Өкпенің қабыну өзгерістері (қақырықты жөтел, кеуденің ауырсынуы, тыныс қимылында бір жағының қалыңқылығы, дауыс дірілі мен бронхофонияның күшеюі, перкуссиялық дыбыстың қысқаруы, ылғалды сырылдар, осы ауруға тән рентгендік өзгерістер).

Бейспецификалық қабыну өзгерістері (қалтырау, қызудың көтерілуі, қанның жедел фазалық көрсеткіштерінің жоғарлауы: лейкоформуланың солға ығысуы, нейтрофильдік лейкоцитоз; ЭТЖ- ның жоғарлауы, СРБ- тың пайда болуы, фибриногеннің көбеюі).

Интоксикациялық (әлсіздік, делсалдық, тәбеттің жойылуы, бастың ауруы, бұлшық еттердің ауырсынуы, жүрек соғуы).

Тыныс жетіспеушілігі (ентікпе, тахипноэ, үстірт тыныс, гипоксемия).

Өкпеден тыс зақымданулар (гепатит, миокардит, гломерулонефрит, энцефалопатия, мененгизм, нефропатия).

Бөліктік пневмококктік пневмонияның классикалық түрі төтеннен аса қатты қалтыраудан, бастың ауыруынан дене қызуы пневмонияның 39-400 С –ға дейін тез көтерілуінен басталады. Кейде оның кенет басталуы соншалықты, науқас қай сағатта ауырғанын айтып бере алады. Бірақ, науқастардың тең жартысы аурар алдында бірнеше күн немесе аптаның ішінде продром белгілері болады: жоғары тыныс жолдарының инфекциялық қабынуы, әлсіздік, тершеңдік, делсалдық, дененің ауырсынуы, қабырғааралық невролгия. Бірінші немесе екінші тәулікте науқас жөтеле бастайды және бүйірдің шаншуы қосылады. Ауырсынудың демді терең алғанда күшеюінен науқас сақ жөтеледі. Жөтел басында құрғақ ал кейін ақшыл түсті көпіршікті қақырық түсе бастайды. Құрамында лейкоциттер мен фибриннің көбеюінен қақырық біртіндеп бұлынғырланады, көп кешікпей түсі темір татына ұқсайды. Фибриннің молдығынан қақырық өте жабысқақ, оңайлықпен бөлімдейді. Пневмония шешіле келе қақырық сұйылып молаяды, құрамындағы лейкоциттермен эритроциттердің саны азаяды.

Шешілу сатысында тұйық дыбыс біртіндеп ашық дыбысқа айналады, жойылған крепитация (crepitacio redux) қайтадан пайда болды. Бронх тынысы алдымен қатаң везикулалық тынысқа, көп ұзамай кәдімгі везикулалық тынысқа айналады. Бұл кезде ылғал сырылдар да естілуі мүмкін. Пневмакокктік (бөліктік) пневмония плевритпен қосарлануы ықтимал. Көбіне құрғақ плеврит дамиды. Құрғақ плевритте плевра үйкеліс шуы естіледі, ал плевра қуысына сұйықтық жиналса онда дауыс дірілі жойылады, перккуторлық дыбыс тұйықталады, тыныс шулары шаққа естіледі. Кейде естілмейді.

Қазіргі уақытта антибиотиктерді дер кезінде қолдану бөліктік пневмонияның барысын күрт өзгертті. Сол себептен жоғарыда суреттелген, қызбасы 7-10 күнге дейін баратын, крупозды аталған пневмонияның классикалық түрі жеңіл барысты ошақты пневмонияға ұқсайтын болды. Ем тиімді болса дененің қызуы 2-3 тәулікте төмендейді, интоксикация жойылады, қабынудың физикальдік белгілері азаяды; 2-3 аптада қанның лабораториялық көрсеткіштері өз қалпына келеді, рентгендік өзгерістер тарқайды, физикальдік өзгерістер жойылады; 4 аптада адам толық сауығады.


Пневмония ағымының клиникалық варианттары (аз симптомды- клиникалық, рентгендік және аралас); жоғары бөліктік пневмония, орталықтық, массивті, абдоминальды, кексе адамдардағы, ареактивті, аспирациялы.


Асқынулары: Пневмонияның асқынуы деп өкпе қабынуының көрінісі болып табылмайтын, бірақ этиопатогенетикалық, сонымен байланысты бронхпульмоналды және басқа жүйелерден патологиялық процесстің дамуын есептейміз.

Пневмонияның өкпелік және өкпеден тыс түрлерін ажыратады. Өкпелік асқыныстарға парапневмониялық плеврит, өкпенің абсцесі және гангренасы, бронхыобструкциялық синдром, жедел тыныс жеткіліксіздігі.

Өкпеден тыс асқыныстары – жедел өкпелік жүрек, инфекциялық токсикалық шок, бейспецийикалы миокардит, эндокардит, менингит, менингоэнцефалит, ДБС – синдром, психохздар, анемия, жедел гломерулонефрит, уытты гепатит.

Жедел тыныс жеткіліксіздігі (ЖТЖ)-ағзалардың және тіндерді оттегімен гипоксемия толық қамтамасыз етілмеуі және ағзаларда көмір қышқыл газымен (гиперкалкия) ұсталып қалуымен жүретін жедел тыныс алу функциясының бұзылуы болып табылады.

Пневмония кезінде ЖТЖ клиникалық көрінісі болып, ентігу, тыныс алу ырғағының бұзылуы, тахипноэмен көрінеді, тұрақсыз полипты, сосын ол аппозға ауысуы мүмкін.

Ционоз – ЖТЖ тән көрінісі, бірақ ол ЖТЖ айқын нәтижесінде көрінеді, айқын тырнақтың капиллярлар шоғырында (тырнақ асты кеңістік ционозы), конъюктива аймағында, ерін және тіл шырышында жақсы байқалады. Сонымен қатар ЖТЖ айқын тершеңдік, жүрек-тамыр жүйесі фунциясының бұзылуы (аритмия, экстросистолия, артериалды гипертензия), бас ауруы, ұйқының бұзылуы, анорексия тырыспалар болуы тән.

Жедел тыныс алу жеткіліксіздігінің 4 сатысын ажыратады.


ЖТЖ кезеңі

І кезең – (бастапқы) – айқын клиникалық көріністері жоқ, пневмония фонында жасырын өтеді. Негізгі көріністері – жиі тыныс алу, аз физикалық күш түскен кезде ентігудің және ауа жетіспеушілік сезімнің пайда болуы.

ІІ кезең (субкомпенсирленген) – тыныштық жағдайда ентігу мен, ауа жетіспеушілік сезімімен, тыныс алуға көмекші бұлшық еттердің қатысуымен, еріннің, тырнақ асты кеңістіктердің цианозымен, тахикардиямен, мазасызданумен, қобалжу сезімімен сипатталады.

ІІІ кезең (декомпенсирленген) – кенеттен ентігудің күшеюімен, науқастардың мәжбүр қалпы мен, тыныс алуға көмекші бұлшық еттердің айқын қатысуымен, тұншығу сезімімен, психомоторлы қозумен, тахикардия мен жайылмалы цианозбен, артериалды қысымның кенеттен төмендеуі мен көрінеді.

IV кезең (терминалды) – келесі симптоматикалардан тұрады:

  • кенеттен естің өшуі, кома жағдайына дейін, жиі бас миының гипоксемиялық ісігі дамиды

  • жайылмалы цианоз; тері жабысқақ суық термен жабылады

  • тыныс жиелеген, беткей, аритмиялы, Чейнс – Стонс немесе Биота тынысы пайда болады; ацидоз дамыған кезде – Кусмауле тынысы

  • тамыр лүпілі (пульс) жіп тәрізді, брадикардия фонында жиі экстрасистолия

  • терең артериалды гипотензия

  • трахеобронхиалды секрецияның көп мөлшерде жоғарылайды, бронхтың шырышты қабатының ісінуі, тыныс алу жолдарының экспираторлы жабылу синдромы дамиды

  • алигонурия


Инфекциялы-токсикалық шоктың кезеңдері


І кезең қалтыраумен кенеттен дене қызуының көтерілуімен басталады, жиі жүрек айну, бас ауру, мазасыздану және ентігу пайда болады.

АҚ (АД) қалыпты немесе кішкене төмендеген, кейде кішкене жоғарылауы да болады (“жылы гипертензия” стадиясы).

ІІ кезең тері жамылғысының бозаруымен, акрацианозбен, ентігумен, тахикардиямен, олигуриямен, артериалды гипертензия мен (“жылы гипотензия” стадиясымен) сипатталады.

ІІІ кезеңінде науқастар сонор немесе кома жағдайында болуымен ерекшеленеді, кенеттен айқындалған олигурия, тері бозарған, суық, АҚ кенеттен төмендеген, анықталмауы да мүмкін (“суық гипотензия” стадиясы).


Пневмонияның ауырлық дәрежелері


Негізгі белгілері

Ауырлық дәрежелері




Жеңіл

Орташа

Ауыр

Температура С 0

38 дейін

38-39

39 жоғары

Тыныс жиілігі

25 дейін

25-30

30 жиі

Цианоз

Жоқ

орташа

айқын

Интоксикация

жоқ немесе шамалы

орташа

айқын

Сана бұзылысы

сана дұрыс

орташа

айқын

R- зерттеудегі өкпенің зақымдану көлемі

1-2 сегмент

бөліктің тұтасқа жақынын, тұтас бөлікті, екі өкпенің бірнеше сегменттерін

екі бөлік немесе екі жақты полисегментті

Асқынулар

жоқ

болуы мүмкін, көбіне, сұйықтығы онша көп емес экссудатты плеврит

Жиі (плевра эмпиемасы, іріңдік инфекциялық-токсикалық шок, т.б.)

Ілеспелі аурулардың декомпенсациясы

жоқ

бронхтық астма, ЖИА, психикалық аурулар т.б. өршуі мүмкін

жиі (жүрек шамасыздығының, аритмияның, т.б. күшеюі)

Қан анализі

орташа лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы

лейкоцитоз, формуласының жас түрлеріне дейін ығысуымен

айқын лейкоцитоз, лейкоциттердің уытты түйіршіктенуі, формуласының күрт солға ығысуы, лимфопения, эозинопения; кейде лейкопения, анемия болуы; ЭТЖ жоғары

Қандағы фибриноген деңгейі, г/л

5 дейін

5-10

10 жоғары

Ауруханаішілік пневмониялар

Аурудың бұл түрі, ауруханада жатқан науқастарда, патологиялық процестердің үстінде немесе солармен бір уақытта пайда болады. Егер пневмония ауруханаға түскеннен, ең кемінде, 2 сағаттан кейін пайда болса оны госпитальдық түрде жатқызады. Бұл пневмонияны ерте (ауруханаға түскен соң алғашқы 5 тәулікте дамитын) және 5 тәуліктен кейін пайда болатын – кеш түрлерін айырады. Ерте түрінің ең жиі қоздырғыштары: пневмококк, моракселла және гемофильді таяқша. Кеш дамитын пневмонияның ерекшелігі- 60% грамтеріс флорамен дамытылуы, ең жиі анықталатын қоздырғыштар: ішек таяқшалары, клебсиелла, актинобактер, көгілдіріріңді таяқша, алтын сары стафилококк (20-40%). Ауруханаға түскен соң алғашқы 2-4 тәулікте дамыған пневмонияның қоздырғыштары науқаспен бірге кеклген (мұрын мен көмекейде ұялаған) инфекция. Ауруханаға түскеннен 2-4 тәуліктен соң дамыған пневмониялардың қоздырғыштары көбіне ішектік топқа немесе ауруханалық патогендерге жатады. Мұндай флора науқастың тыныс жолдарына ауруханаға түскеннен кейін жұғады.

Нозокомиальдік пневмония дамуының негізгі себептері: 1) мұрын көмекейдің инфекциямен ластанған секретінің аспирациясы; 2) бактериялардың ластанған аспаптардан ингаляциясы; 3) инфекцияның кеудеден тыс ошақтардан гематогенді таралуы.

Ауруханада инфекция таралуының негізгі себебі – стационардағы аспаптар мен құрал –жабдықтарды грамтеріс флорамен, өзге патогендермен ластануы. Пневмония баяу, кейде симптомсыз басталады. Басты белгілері: рентгендік суретте -ұлғая түсетін өкпе инфильтраты, қызба, лейкоцитоз, іріңді қақырық. Кейде іріңді асқынулар- өкпе іріңдігі, өкпе эмпиемасы дамиды. Микроорганизмдер қанда, плевра сұйықтығында немесе өкпе тінінде анықталады. Қоздырғышты қақырықтан анықтаудың маңызы шамалы. Өйткені ауруханада жатқан науқастардың көбінің жоғарғы тыныс жолдарында грамтеріс флора бола береді.


Пневмонияның кейбір этиологиялық түрлері

Стафилакоктық пневмония. Оның қоздырғышы- алтын сары стафилакокк. Стафилакоктық пневмония ауруханада жатқандарда, сиректеу- ауруханадан тыс дамиды. Жиі гриптен, хирургиялық операциядан соң, кома кезінде, муковисцидозбен сырқаттанғандарда, инъекциялық нашақорларда, сепсисте кездеседі. Көбіне лобарлы түрде дамып, жиілеу жоғары бөліктерді зақымдайды. Барысы ерекше ауыр- жіті басталып, аса ауыр интоксикациямен, биік қызбамен, ентікпемен сипатталады. Физикалық өзгерістері айқын болады.

Стафилакоктың удың некроздаушы әсерінің аса аса қуаттылығынан деструкциялық өзгерістердің аса тез дамуы тән, 25%-да өкпе тіні некроздалып, іріңдікке айналады. Сонымен қатар бұл пневмония тромбофлебитке, инфекциялық эндокардитке, терінінң зақымдануына алып келетін септицемиямен жиі асқынады.

Рентгенологиялық көріністе 5-7 тәулікте ашық түсті көптеген деструкциялық дақтары бар гомогенді емес инфильтраттар анықталады.

Деструкция дақтары- қабыну ошағындағы ауалы қуыстар және буллалар. Инфильтрат тарқағаннан соң, қуыстар да біртіндеп жойылады.

Аурудың этиологиясын анықтау үшін қақырықтың, қанның себіндісін зерттейді және қақырықты Грам бойынша бояп тексереді, онда жүзім сағасы тәрізді кокктар анықталады.

Диагностикалық критерийлері

  1. Пневмонияның ерекше ауыр барысы, қызбаның қайталануы.

  2. Өкпе деструкциясының тез дамуы

  3. Қан себіндісінен стафилакокктың табылуы, қақырық жағындысында Грамоң жүзім сағасы тәрізді кокктардың болуы

Стрептококктық пневмония.

Стрептококктық пневмонияның қоздырғышы – b гемолиздеуші стреп-тококк. Оның барысы мен асқынулары стафилакокктық пневмонияға ұқсайды. Көбіне екіншілік түрде вирустық аурулардан кейін, кейде сепсистің үстінде дамиды. Әдетте, жоғарғы тыныс жолдарының қабынуынан басталады, барысы жіті көрінісініе қалтырау, қан аралас қақырықты жөтел тән.

Рентгендік зерттеуде бір-біріне ұласатын көптеген ірі ошақты көлеңкелер анықталады, ең жиі ораналасатын аймағы- төменгі бөліктер. Пневмония ошағының балаланып тез тарауынан оның рентгендік көрінісі өкпенің деструкциялық туберкулезіне өте ұқсайды, ал қабыну ошағы абсцеске айналғанда, қуыстың қабырғасы аса қалыңдығынан ол да туберкулездік кавернға ұқсайды. Стрептококктық пневмонияның тағы бір ерекшелігі – плевраны қоса қамтып экссудатты плевритті тез дамытуы, және экссудаттың тез іріңге айналуы. Сондықтан, плевра эмпиемасы – бұл пневмонияның ең жиі асқынуы. Өлім саны 54% шамасында.

Диагностикалық критерийлері.

  1. Пневмонияның аса жіті басталуы және оның қызылшадан, желшешектен, гриптен, көк жөтелден, скарлатинадан, стрептококктық фарингиттен кейін дамуы.

  2. Пневмонияның ерте сатысында экссудатты плевриттің, әсіресе плевра эмпиемасының дамуы.

  3. Грам бойынша боялған қақырық жағындысында грамоң коктар тізбектерінің табылуы.

  4. Қанда АСЛО титрінің жоғарылауы.

Клебсиелламен қоздырылған пневмония (Фридлендер пневмониясы). Клебсиелла – грамтеріс диплобацилла, жуан ішектің қалыпты флорасының бірі, сау адамдардың 6% мұрын-көмекейінде табылады. Клебсиелламен ауруханалық және аспирациялық пневмония қоздырылуы мүмкін. Пневмонияның бұл түрі, әдетте, алкоголиктерде, өкпенің созылмалы обструкциялық ауруларымен, қантты диабетпен ауыратындарда жиі кездеседі. Бұл пневмонияның ерекшелігі- қабынған ошақтың алғашқы 3-4 тәулікте тез некроздалып, көптеген қуыстардың түзілуі және қабыну процестің көлемділігі- бір бөліктің немесе бір өкпенің тұтас зақымдануы. Науқастардың 1/5-де плевра эмпиемасы дамиды. Ауру жіті басталады. Басталған кезде дене қызуы көтеріледі, қалтырау, қақырықты жөтел, ентікпе және плевралық ауырсыну пайда болады. Қақырықтың түсі жасыл сұр, өкпенің ыдырауынан көбіне қан аралас және одан шірік немесе күйген еттің иісі шығады. Физикальдік көріністер өте жұқпыны: инфильтрация ошағын табу қиын (тұйықталу айқын емес); бронхтардың желе тәрізді қақырықпен бітелуінен тыныс шулары әлсіз, сырылдар аз. Сондықтан физикальдік көріністердің деңгейі дене қызуының биіктігіне, науқас жағдайының ауырлығына сәйкес келе бермейді.

Фридлендер пневмониясы перикардит, менингит, плевритпен жиі асқынады. Қанда лейкоцитоз немесе лейкопения болады. Лейкопения – аурудың қатерлі болжамының белгісі. Қақырықта ірі және көлемдері бірдей грамтеріс диплобациллар табылады. Рентгендік тексеруде, әдетте, жоғарғы бөліктік пневмонияның немесе өкпе іріңдігінің, экссудатты плевриттің көріністері анықталады. Тағы бір ерекшелігі- экссудат жиналса, оның мөлшері соншалықты көп болады да, сұйықтық бөлікаралық саңылауларға еніп, оларды керіп тұрады.

Атипті пневмониялар.

«Атипті пневмониялар» терминін 1938 жылы тұңғыш енгізген Reinmann бұған бронх-өкпе жүйесімен қатар өзге ағзалардың зақымдануларымен жүретін және ол кезде атипті саналатын қоздырғыштармен (микоплазма, хломидия, орнитоз вирусы) қоздырылған пневмонияларды жатқызған. Пневмонияның бұл түрінде өкпенің интерстициялық тіні басым қабынады, екінші ерекшелігі- макрофагтардың жоюына шамасы келмейтін жасушаішілік патогендермен (микоплазма, хламидиялар, легионелла, т.б.) дамытылады. Мұндай флора фагоцитоздалғаннан кейін макрофагтардың ішінде көбейіп, түбінде олардың жойылуына әкеледі және осы жасулармен бүкіл организмге тасымалданып жайылады. Негізінде атипті пневмониялар көбіне аталған инфекциялық аурулардың (легионеллез, орнитоз, пситархоз, хламидиаздың, т.б.) алғашқы көрінісі болып табылады.

Ажыратпалы диагноз

Пневмонияны өкпе инфарктынан, экссудатты плевриттен, ателектаздан, өкпе ісіктерінен, пневмониттен, өкпе васкульиттерінен, туберкулезден, өкпенің шашыраңқы (диссеминацияланған) процестерінен айыру қажет.

Өкпе инфаркті. Өкпе инфарктінің травмаға, операцияға ұшыраған, осыдан бұрын тыныс жолдарының инфекциясымен ауырмаған және қозғалуға шамасы келмейтін немесе тромбофлебиті бар науқастарда күдітенген жөн. Дене қызуы 390С –дан аспайды, қалтырау болмайды, жөтел онша мазаламайды. Бірақ қан қақыруы байқалады. Қақырған қанның түсі көбіне ал қызыл. әдетте, плеврада зақымданады (плевралық ауырсыну, үйкеліс шуы болады). Пневмониядан айырмашылығы- қандағы лейкоцитоз аса жоғары емес және таяқша ядролық ығысу болмайды, тромбтың ыдырауынан билерубиннің мөлшері көбейеді. Диагностикасында билерубиннің көбеюіне көңіл бөледі. Рентгендік тексеруде: плеврамен тұтасқан қиық тәрізді, өкпе сигментіне сәйкес, көлеңке анықталады. ЭКГ-да жұректің оң бөліктеріне күш түсу көріністер пайда болады. Күдіктенген жағдайларда өкпе артериясы тармақтарының бітелуін анықта үшін радиоизотоптық зерттеу немесе ангиострафия жүргізіледі.

Экссудатты плеврит. Плеврит көбіне біртіндеп басталады, жөтелі құрғақ барысы онша ауыр емес. Дайы дірілі жойылады немес әлсірейді. Жиналған сұйықтық рентгендік зерттеуде айқын көрінеді.

Пневмонит немесе өкпе васкулит. Кейде пневмонияға ұқсайды- қызба, ентікпе кеуде сарайының ауырсынуы, қан қақыруы, өкпенің инфильтрациялық өзгерістері байқалады. Мұндай жағдайда кеселдің созылыңқы болуы пневмониядан айыруға көмектеседі. Антибиотиктер нәтиже бермейді, ал глюкокортикоидтар және цитостатиктер науқастың жағдайын жақсартуы мүмкін.

Өкпе ісіктері. Өкпе рагынан жасы егде, темекі тартатын адамдарда күдіктенеді. өкпенің ісіктері көбіне паранеопластикалық белгілермен қатар жүреді, шеттік лимфа түйіндердің ұлғаюы жиі байқалады. Рентгендік зерттеуде, өкпе тінінің зақымдалуынсыз, тек қана түбірдің инфильтрациясы немесе жанынан түсірілген рентгенограммада, өкпе сегментіне сәйкес пішіні ұшбырышқа жақын көлеңке анықталады. Антибиотиктерге әсер етпейді.

Өкпе туберкулезі. Бұл ауруды айыруы үшін қақырықты қайталап түберкулез микробактериясына тексереді және тері іші туберкулин сынамасын жасайды науқастың туберкулезбен ауратындармен жұғысуының анықталуы және туберкулездің көбіне өкпенің жоғарғы бөлігін зақымдайтыны диагнозды айыруға көмектеседі. Күдіктенген жағдайда, кәдімгі антибиотиктер әсер етпесе, түберкулезге арнайы ем жасайды. Туберкулезді анықтау үшін бронхоскопия және өкпенің транспронхтық биопсиясын жасаған маңызды.

Радиациялық пневмонит. Пневмонияның бұл түрі өкпенің немесе кеуде ортасының ісігіне байланысты сәулелік ем алғаннан 3-4 ай кейін пайда болады. Өкпенің сәуле түскен аймақтары көлеңкеленеді.

Емі:

  1. Жедел пневмониямен науқастар әдетте ауруханада емделеді. Міндетті түрде емделетіндер: пневмонияның асқынған түрлері, ауыр ағымды, ауыр ілеспелі аурулармен науқастар емделеді. Пневмонияның жеңіл түрлерімен науқастарды емханада емдеуге болады.

  2. Емдік тағам. Жедел қызба кезеңінде жүрек жеткіліксіздігінің белгілері болмаса науқастар 2,5-3 л сұйық қабылдайды (№10-№15 стөл).

3. Этиотропты ем. Оған қойылатын талаптар.

Диагнозды қойғаннан кейін бастайды. Тәжірибелік жұмыста антибиотиктерді бактериологиялық зерттеулердің қорытындысын алғанға дейін тағайындалады. Жедел пневмония емінің негізіне антибактиралды заттарды тағайындау жатады. Этиотропты ем келесі жағдайларды қанағаттандыру керек.

Ем неғұрлым ерте тағайындалуы қажет. Қоздырғыштың бөлінуінен және идентификациясына дейін бақылауымен бірге қоздырғыштың түрін және оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтай отырып тағайындаймыз; антибактериалды заттарды оптималды дозада және сондай интервалмен тағайындау қажет, өйткені қанда және өкпе тінде емдік концентрациясын туғызуды қамтамасыз ету үшін; антибактериалды заттармен емдеуді интоксикация жойылғанға дейін, дене қызуының (3-4 күн тұрақты қалыпты температура), өкпенің физикалды белгілерінің қалыпты болуына дейін, рентгенендік белгілер бойынша өкпедегі қабыну инфильтрациясының сорылуы кезеңіне дейін қолданады.

Пневмонияның клиникалық және рентгендік «қалдықты» көріністерінің болуы антибактериалда емді жалғастыруға көрсеткіш болып табылмайды.

Пневмония бойынша пульмонологиялардың Ресейлік халықаралық конгресінде консепсуспен келісілген отырысында, антибактериалды емді жалғастыру пневмонияның қоздырғыш түріне байланысты анықталады. Асқынбаған бактериалды пневмония дене қызуы қалпына келгеннен кейін (егер лейкоцитарлы формула қалыпты болса, тағы 3-4 күн және 5 күн, егер азитрамицин қолданса) бактериемия көріністері кезінде тағайындалмайды. Микоплазменді және хламидиялық пневмония да антибактериалды емнің ұзықтығы 10-14 күн (5 күн, егер азитромецин қолданса), легионеллезді пневмония антилегионеллезді дәрілік заттармен 14 күн емделеді (иммуно жеткіліксіздік жағдайдағы науқастар 21 күн). 2-3 күннен кейін антибиотиктердің эффектісі болмаса онда оны ауыстырамыз, пневмонияның ағымы кезінде антибиотиктерді комбинирлейміз; антибактериалды заттарды бақылаусыз қолдануды жібермеу керек, себебі, бұл кезде инфекция қоздырғыштарының вируленттілігі жоғарылайды және дәрілік заттарға тұрақты формалардың пайда болуы мүмкін.

Тәжірибелік жұмыста антибиотиктерді бактериологиялық зерттеудің қорытындысын алғанға дейін қолдануға тура келеді.

4. Патогенездік ем.

4.1.Бронхтардың дренаждық қызметін қалпына келтіру (қақырық түсіретіндер).

4.2. Бронхтар бұлшықеттерінің тонусын қалпына келтіретіндер (беротек, вентолин, сальбутамол, эуфиллин).

4.3. иммунды иммунды реттеуші терапия (продигиозан, Т-активин, тималин) т.б.

4.4. Антиоксидантты терапия (витамин Е).

4.5. Жергілікті бронхоөкпелік жүйе қызметін жақсартатындар (иммунды реттеушілер, амброксол).

5. Интоксикациямен күресу (сұйықтарды енгізу, коферменттер).

6. Симптомдық терапия (жөтелге қарсы, қызуды басатын, қабынуға қарсы препараттар, жүрек тамырлық дәрілер).

7. Жедел пневмонияның асқыныстарымен күрес.


Көрнекі құралдар.

Слайдтар:

Слайд –1. Пневмонияның клиника- эпидемиологиялық топтары.

Слайд –2. Жедел пневмонияның этиологиясы.

Слайд -3. Патогенезі.

Слайд- 4. Жіктеуі.

Слайд –5. Емдеу бағдарламасы.

Слайд –6. Этиотропты терапияның принциптері.

Слайд –7. Жедел пневмонияның этиологиялық терапиясы.

Слайд –8. Антибиотиктарды препараттарды таңдау.

Слайд –8. Антибактериалды терапияның нәтижелігінің критерилері.


Әдебиеттер

Негізгі

  1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внуренних органов, М., 2001, т.3,

с. 61-133

2. Б.С. Калимұрзина Ішкі аурулар І, ІІ том Асем истем 2005

Қосымша:


Бақылау сұрақтары:

  1. Пневмонияның анықтамасы

  2. Пневмонияның таралымы

  3. Пневмонияның этиологиясы

  4. Пневмонияның патогенезі

  5. Пневмонияның жіктеуі

  6. Пневмонияның клиникасы

  7. Пневмонияның диагносикасы

  8. Пневмонияның этиологиялық емі

  9. Пневмонияның патогенездік емі

  10. Пневмонияның алдын - алуы

Похожие:

Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды мемлекеттік медицина универститеті
Тақырыбы: жиа. Миокард инфарктісі: этиологиясы, патогенезі, жіктелуі, клиникасы
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды мемлекеттік медицина универститеті
Физикалық тәсілдермен тексеру кезінде алынатын белгілер. (қарау, пальпация, перкуссия, аускультация)
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды мемлекеттік медицина универститеті
Тақырыбы: Қан түзілу жүйесі аурулары. Негізгі клиникалық синдромдар және қан жүйесін зерттеу әдістері
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды Мемлекеттік Медицина Академиясы
Мақсаты: Студенттерге ҚР-ның жер кодексімен таныстып, жер құқығының қағидаларымен таныстыру
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды мемлекеттік медицина университеті
«Пайдаланушылық интерфейс. Блоктармен жұмыс» тақырыбы бойынша білімдерді бағалау
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды Мемлекеттік Медицина Университеті
Мақсаты: Студенттердің сөздік қорларын молайту,мәтін арқылы ауызекі сөйлеуді жетілдіру
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды мемлекеттік медицина университеті
Тақырыбы: «ms access мәлімет базасын басқару жүйесі» тақырыбына берілген тапсырманы орындау
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды Мемлекеттік Медицина Академиясы
Мақсаты: Студенттерге мемлекет қызметтерінің жүзеге асыру нысандары мен ұымдастыру қағидаларын түсіндіру
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconҚарағанды Мемлекеттік Медицина Университеті
Тақырыбы: Қоғамдағы отбасының қызметі. Сын-қимыл, мөлшер, мақсат, себеп-салдар үстеулер
Қарағанды мемлекеттік медицина универститеті iconХалықаралық ғылыми-тәжірибелік конференцияның бағдарламасы 2012ж. 23-24 ақпан
Азақстан республикасы денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина университеті
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©kzdocs.docdat.com 2012
обратиться к администрации
Документы
Главная страница